资源nbsp良性前列腺增生症与下

一名有良性前列腺增生症与下尿路症状的59岁男性前来就诊。过去2年内，他一直服用剂量为每日4mg的多沙唑嗪（唯一用药），但症状改善十分有限，仍有夜尿、尿流弱、尿频（每日排尿8次）。

你会如何处理这一病例？

良性前列腺增生症为一种组织学诊断，它是一种随年龄增大而出现的病况。患病率由40～49岁男性中的25%增至70～79岁男性中的80%以上。

虽然许多有良性前列腺增生组织学表现，甚至已有该情况所致的解剖学上的前列腺肥大的男性没有症状，但50%以上的六旬男性以及多达90%的八旬男性有下尿路症状的表现，这些症状进一步分为排尿受阻或膀胱储尿症状。

排尿受阻症状包括尿等待、排尿延迟、（排尿）间断、不自主的排尿中断、尿流弱、排尿费力、排空不全感及尿末滴沥。储尿症状包括尿频、夜尿、尿急、失禁及膀胱疼痛或排尿困难。

在一项药物治疗良性前列腺增生症随机试验安慰剂组的有下尿路症状的男性中，14%的完成5年随访期随访的患者出现临床进展（定义为下尿路症状加重、急性尿潴留、尿失禁、肾功能不全或反复尿路感染）。进展的发生率随年龄的增加、下尿路症状严重程度的加重、前列腺体积的更大、前列腺特异性抗原（PSA）水平的升高以及尿流速度的减慢而升高。

年，总共万次（患者到）内科医师处就诊，超过20.2万次急诊室就诊会作出一个良性前列腺增生症的主要诊断，因该疾病而进行了12万次前列腺切除术。

对良性前列腺增生症的病理生理学仍不完全了解。良性前列腺增生症组织学特征的出现取决于睾酮及其代谢产物双氢睾酮的生物利用度。先天性5α-还原酶的缺乏引起前列腺发育不全，而男性的睾丸切除术（去势）引起腺体萎缩以及下尿路症状的消退。

除内源性的睾酮及双氢睾酮水平外，其他与良性前列腺增生症危险增加有关的生理标志物包括高水平的脱氢表雄酮及雌二醇、胰岛素样生长因子及炎性标志物（例如C反应蛋白）。

其他危险因素包括黑人（相对于白人而言）、肥胖、糖尿病、大量饮酒及体力活动缺乏，我们对这些相关性背后的机制仍了解得很少。

正常排尿要求膀胱逼尿肌在排尿间期松弛，而在排尿时收缩，以克服膀胱出口（即前列腺及膀胱颈）的阻力。良性前列腺增生症在伴有前列腺解剖学上的肥大时，可导致静态（static）膀胱出口梗阻，这是最常被引用的下尿路症状的基础。

膀胱梗阻也可能是由α-肾上腺素轴所介导的动态过程（dynamicprocess）所致。约在15%的男性中，下尿路症状缘自M2型与M3型毒蕈碱性受体所介导的膀胱逼尿肌过度活跃。研究还提示，非毒蕈碱性受体（例如膀胱和前列腺平滑肌中的磷酸二酯酶-5）在下尿路症状的发病机制中发挥作用。

评估应从了解完整的医疗史、神经系统及泌尿系统病史开始，以排除良性前列腺增生症及膀胱功能障碍以外的下尿路症状的病因。这种评估包括考虑到液体、咖啡因的过度摄入和使用利尿剂以及可减弱膀胱逼尿肌功能的、具有抗组胺作用的药物。

在某些病例中，采用无利尿作用的降压药物替代利尿剂，可使下尿路症状消失。应进行前列腺的指诊以及PSA的检测，因为在极少数病例中，梗阻是由大块型的前列腺癌所致。如果结果异常，应当（将患者）转诊至泌尿科医师。应进行尿液分析，以筛查尿路感染及排查血尿，后者可能提示存在尿路结石或肾脏、膀胱或前列腺的癌症。

在开始其他治疗前，应对尿路感染进行治疗。如果患者报告膀胱排空不完全感，或者腹部检查时可触及膀胱，应进行排尿后的残余尿检测，以除外“沉默的”（即无症状的，译者注）尿潴留（正常残余尿量ml）27。

对于有并发症的下尿路症状患者，应考虑将其转诊至泌尿科医师。对于无并发症的（下尿路感染）病例，在初级医疗机构对其进行最初的处理是合理的。

评估还应该包括对美国泌尿外科学会症状指数（AUASI）的应用，该评分是一项经过验证的、自我实施的对下尿路症状的严重度（分值为0～35，0表示没有症状，35表示症状最为严重）和患者为这些症状所困扰的严重程度进行定量评价。

AUASI评分可指导处理，并为治疗的反应提供可靠的定量评价，将最少为3分的变化（增加或减少）视为有临床重要意义的差异。

对于症状轻微或无症状（AUASI评分8）或没有被其症状所困扰的男性，推荐观察等待，这包括每年进行一次AUASI评价、体格检查及复习患者病史以发现需要治疗或需要转诊至泌尿科医师的任何新指征。在每次随访评估时，应询问患者的下尿路症状是否已经令其困扰到了想要考虑服用药物的程度。

对于有中重度症状（AUASI评分≥8）、恼人的症状或两种情况同时出现的患者，应常规考虑药物治疗，治疗时应注意不同选择的益处与危险。根据患者意愿处方治疗，治疗通常以改善泌尿系症状和（或）限制下尿路症状的进展为目标。几乎无绝对的干预适应证。

以下四类药物有效：α-肾上腺素受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂、抗毒蕈碱药物及磷酸二酯酶-5抑制剂。患者服药时间应足够长后才能认定一种药物治疗无效。

虽然草药补充药物[如锯叶棕果（锯叶矮棕榈浆果）]治疗良性前列腺增生症的应用已经在增多，但是，现有的试验数据并不支持这类补充药物的有效性，并且它们的应用也没有得到AUA指南的认可。

对于不愿意接受药物治疗的男性（即出现难以接受的副作用或对药物治疗没有反应的患者），外科干预（如微波热疗法或经尿道前列腺切除术）是一种选择。与标准经尿道前列腺切除术相比，应用激光技术及双极经尿道前列腺切除术的不良反应（如勃起功能障碍）的发生率更低。对手术治疗的详细讨论超出了本文范畴。

我们需要更好地了解那些可以纠正的下尿路症状的发生及发展危险因素。关于评价磷酸二酯酶抑制剂与其他已经获得批准的药物联合用于治疗下尿路症状的益处和风险以及这种疗法对症状进展的影响，目前还缺乏来自随机试验的资料。

作者：刘揆亮译

来源：中国医学论坛报

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