病例晚期前列腺癌患者治疗后睾酮升高背

随着医疗技术的飞速发展，PSA的筛查和普及已经涉及到了一个非常大的人群范围，目前国内前列腺癌患者的发病率的情况是一个呈逐年上升的趋势。而ADT是前列腺癌根治术后出现BCR后以及初发晚期前列腺癌的目前能选择的最优的治疗方案?

睾酮无法达到去势水平会直接影响治疗的效果，是什么原因导致的？

我们先来复习下

ADT的作用机制是什么？

1、竞争性结合了雄激素受体,从而抑制雄激素受体,促进肿瘤细胞凋亡和坏死?

2、阻断体内下丘脑-垂体-性腺轴的功能,从而抑制体内雄激素的分泌。

如何界定（患者的睾酮水平达到多少才可认为达到了去势水平）？

根据欧洲泌尿外科协会(EAU)?美国国立综合癌症网络(NCCN)最新指南,ADT后体内血清睾酮水平50ng/dL(1.7nmol/L)时,可认为达到了去势水平?这是国际上公认的一个界定值。指南上明确指出,CRPC的诊断标准如下:

1、血清睾酮达到去势水平(50ng/dL);

2、生化进展,间隔1周,连续3次PSA呈持续上升超过最低值50%以上,且PSA绝对值2ng/mL;

3、影像学进展出现2个或以上新的骨病灶,或按实体瘤疗效评价标准评价软组织转移病灶进展?

在ADT治疗中对患者睾酮水平进行检测的意义和作用主要体现在哪些方面？

CRPC患者诊断的要点在于满足去势和肿瘤进展两大标准,缺一不可?当患者出现肿瘤进展的同时,监测睾酮的必要性尤为重要?在整个ADT过程中,PSA及睾酮的定期监测成为评判治疗有效性的标准?

研究表明,有12%左右的患者在接受ADT之后血清睾酮无法达到去势水平?ADT后睾酮水平低于20ng/dL能显著延长患者进入去势抵抗性前列腺癌(CRPC)的时间?KLOTZ等发现初始ADT后1年低去势状态(20ng/dL)能明显改善患者预后生存?除此之外,间歇内分泌治疗过程中,睾酮监测也有助于指导患者下一步的治疗方案,从而能更好地指导患者用药,改善患者生活质量,降低治疗风险和治疗费用等?

睾酮作为前列腺癌细胞生殖生长依赖的激素,它在前列腺癌患者ADT治疗有效性预测及指导间歇还是持续ADT当中起着非常重要的作用?但可惜的是目前关于ADT后患者PSA的监测在国内外还并没有引起相关的重视。无论EAU指南(版)还是NCCN指南(版)均无推荐在ADT患者人群中监测睾酮的指导意见?很多医生在临床上也往往会忽略睾酮的监测。正因如此,我们临床上推荐接受初始ADT的患者每1个月行睾酮检测,用来监测治疗的有效性?

病例介绍：患者为62岁男性，年5月因“体检发现前列腺特异性抗原（PSA）升高”，当时查PSA达17.9ng/ml，行前列腺穿刺术，术后病理确诊前列腺癌，GLeason评分4+4＝8分。盆腔核磁共振显像（MRI）及骨发射计算机扫描（ECT）未见明显异常。

于年6医院行“耻骨后开放前列腺癌根治术”，术后病理提示前列腺腺泡腺癌，，GLeason评分9分，局部突破包膜，病理分期ｐＴ３ａＮ０Ｍ０。术后２月PSA逐渐升高至19ng/ml，诊断为术后生化复发（BCR）。予以诺雷德＋氟他胺行内分泌治疗（ADT）。

5个月后PSA下降至最低点0.ng/mL?随后PSA呈现一个进行性升高趋势,测血清睾酮为ng/dL,未达到去势水平(50ng/dL)?遂改变ADT方案,氟他胺换用康士得,PSA逐渐下降,最低至0.33ng/mL?但在更换内分泌药物后3月PSA又再次呈现一个进展趋势,骨ECT提示多发骨转移?

患者后续随访过程中,睾酮始终无法维持在去势水平(图1)?年3月换院就诊,决定于全麻下行双侧睾丸切除术?手术去势后,患者的睾酮最低下降至29ng/dL,但术后3个月再次上升至71ng/mL?

经过多学科会诊(MDT)商讨,考虑患者存在异位睾酮分泌,行全腹CT排查腹腔隐睾以及双侧肾上腺增生,未见异常?遂决定行DSA术检测肾上腺周围静脉内睾酮含量?结果显示睾酮在下腔静脉肾静脉近心段?下腔静脉肾静脉远心段及左肾静脉内含量分别为75?71和72ng/dL(图2)?我们考虑患者睾酮无法降至去势水平的原因是其存在双侧肾上腺源性雄激素异常分泌?于是对患者进行了抗雄+糖皮质激素联合用药的治疗方案?治疗1月后随访,患者PSA降至3.ng/mL,睾酮降至19ng/dL?患者目前仍在接受随访监测?

本案例较为少见,患者在ADT后睾酮无法维持在去势水平,我们通过MDT的诊疗模式,帮助患者寻找病因,进过临床分析最终确认导致睾酮在ADT过程中持续高于去势水平的根本原因是患者的肾上腺源性雄激素分泌造成的?在针对病因治疗后，最终患者的病情得到了控制?

什么原因导致去势未达标？

CRPC患者诊断的要点在于满足去势和肿瘤进展两大标准,缺一不可?当患者出现肿瘤进展的同时,监测睾酮的必要性尤为重要?ADT患者睾酮无法达到去势水平,明确异位雄激素分泌是首要任务?除睾丸能正常分泌雄激素之外,体内另外一个分泌的脏器就是肾上腺?而先天性肾上腺增生(CAH)也是最常见的病因?CAH是一种常染色体隐性疾病,有90%~95%的CAH是因为编码肾上腺皮质酶21-羟化酶基因突变所致,而21-羟化酶是体内合成皮质醇和醛固酮很重要的酶之一?21-羟化酶基因的突变导致皮质醇的缺乏,从而致使皮质醇前体的积聚,使雄激素合成增多?与此同时,正因为皮质醇激素的低下,促肾上腺皮质激素(ACTH)通过负反馈机制上升,进一步促进了雄激素的合成?在双重作用之下雄激素水平升高,使得PCA患者ADT治疗的效果欠佳?

关爱生命健康，致力疾病治疗

关爱生命，

转载请注明：http://www.ndnkm.com/wacs/9566.html