通过PSA筛查，晚期前列腺癌患者可降低3

前列腺癌是威胁男性健康的常见肿瘤之一，在美国男性中发病率排名第一，死亡率第二[1]。虽然与欧美国家相比，中国仍是前列腺癌的低发国家，但随着生活水平的提高，高脂、高蛋白饮食摄入增加，近年来发病率稳步升高。中国年前列腺癌总体发病率为9.9/10万人，死亡率为4.2/10万人。然而，患者分布明显和经济水平相关，城市高于农村，沿海高于内陆。[2]如上海地区，年的标化发病率为21.8/10万，较20年前增加了近10倍。[3]

前列腺癌早期多无明显临床表现，部分可有尿路梗阻引起的症状，比如排尿困难、尿频、尿急等，容易误诊为良性前列腺增生症。如果出现严重的下尿路梗阻、血尿、全身骨痛和病理性骨折等症状来就诊时，过半的患者已是晚期，5年生存率差，因此进行高危人群筛查，做到早诊早治是对抗前列腺癌至关重要的环节。

前列腺癌穿刺活检后病理学诊断是诊断前列腺癌的“金标准”，但这是一种侵入性、创伤性的检查方法，且会带来一定并发症，比如血尿，血精，并发感染，菌血症，尿梗阻等。[4]

目前国内外指南推荐的是对于高危男性进行血清前列腺特异性抗原（PSA，prostatespecificantigen）结合直肠指检（DRE，digitalrectalexamination）进行早期筛查，对于阳性患者再采用活检确诊及判断分期。[5,6]因为前列腺癌患者在出现临床症状之前，大多数都会出现PSA的升高。中华医学会泌尿外科学分会制定的年《中国前列腺癌诊疗指南》推荐：对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。DRE异常、有临床征象(如骨痛、骨折等)或影像学异常等应进行PSA检查。[7]

然而根据病例统计分析显示，我国大部分的前列腺癌患者是以尿路症状或骨痛起病，仅6.2%是由于PSA升高而就诊。[8]而长期通过PSA进行筛查的美国男性，是否有从中获益呢？《癌症》杂志发表的一篇最新分析显示：如果取消PSA检查，那么晚期前列腺癌患者数量将是现在的3倍。分析数据来自于美国国家癌症登记局和监测、流行病学和最终结果(SEER)数据库，研究小组对-年期间收集的数据与-年收集的数据进行了比较，前者是常规PSA检查新近引入临床时期，后者是PSA广泛应用时期。研究结果表明：在美国，PSA检查每年可以预防例男性患者发生晚期转移性前列腺癌。来自纽约罗彻斯特大学医学中心的首席研究员，EdwardMessing医学博士说：“鉴于PSA检查最近饱受争议，我们的发现可谓非常重要。”[9]

导致争议爆发的事件是美国预防服务工作小组（USPSTF）于年提出的反对无症状男性利用PSA检查常规筛查前列腺癌——原因在于其结论认为PSA检查风险大于潜在收益。但是Messing博士等研究者在数据分析时使用了一种数学模型来测试如果放弃PSA检查将会发生什么，他在一份声明中说：“我们的数据清晰的显示，不进行PSA检查将导致重度晚期前列腺癌男性患者的数量增加。”他还补充道：“几乎所有初始诊断时具有明确癌症转移临床证据的男性患者最终将死于前列腺癌。”[9]

与此同时，在经过11年的随访后，欧洲前列腺癌筛查随机性研究(ERSPC)也公布了研究结果：在例长期随访的各年龄阶段的男性中，研究人员发现55岁至69岁年龄段每年进行PSA筛检的受试者，晚期前列腺癌将减少28%。[10]在中国，PSA筛查还刚刚起步，不仅在医疗欠发达地区普及不够，而且在一二线城市筛查也还不足，[8]远不到造成“过度治疗”的阶段。中国目前的主要状况是前列腺炎的危害被夸大，前列腺增生治疗混乱，前列腺癌发现不及时而造成前列腺癌的高死亡率。

由中华医学会健康管理学分会编写的《健康体检基本项目专家共识》也在年4月正式发布在《中华健康管理学杂志》上。其中对于肿瘤筛查的部份中，明确定义了前列腺癌筛查的高危人群为45岁以上男性，检查内容为：前列腺肿瘤标志物PSA、fPSA（Freeprostatespecificantigen，游离前列腺特异性抗原），前列腺触诊检查、前列腺超声检查并询问前列腺癌家族史，慢性炎症史等。[11]

前列腺癌患者能从PSA筛查中获益已经是一个公认的情况，但是如何解读和使用这些标志物，其实是一个更大的挑战，但是在多学科的通力合作下，肯定会造福更多的中国前列腺癌患者。

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什么是PSA？

PSA是一种具有个氨基酸残基的单链糖蛋白，相对分子质量约为34,d。年Papsidero[12]在晚期前列腺癌病人的血清中检测出PSA，随着诊断技术的改进，PSA的检测精度不断提高。目前，电化学发光的PSA检测试剂，精度已可达到0.03ng/ml[13]，多年来PSA一直是前列腺癌最重要和最敏感的肿瘤标志物，可用于早期前列腺癌诊断和高危人群的筛查。PSA的正常值是小于4ng/ml，一般超过10ng/ml就要考虑前列腺癌的可能。

什么是游离PSA（fPSA）？

我们目前测量的PSA都为总PSA。当总PSA在4～10ng/ml之间时被认为是一个判断前列腺癌的灰区，此时fPSA可结合总PSA，计算游离前列腺指数（%fPSA），提高前列腺癌检出率，并减少不必要的活检。Catalona等[14]报道，在总PSA水平为4～10ng/ml之间的患者中，以25%为%fPSA的Cut-off值时不必要的活检可以减少20%，而且前列腺癌检出率可维持在95%。Partin等[15]证明如果用一个20%或更小的界值来决定是否有进行前列腺活检的需要，那么对总PSA在4－10ng/ml之间的患者来说增加了前列腺癌检出的特异性，同时能减少29%不必要的结果为阴性的活检。fPSA是目前国内外唯一公认的应用于PSA灰区判断的指标。

目前常用的PSA、fPSA检测手段为电光学发光法，该方法学的检测结果有良好的一致性和准确性。[16]但如果患者在治疗医院，建议要重新检测PSA和fPSA，保证其结果是用同一种方法和同一个平台所测得的，这样临床对结果的解释方有指导意义。

参考文献：

[1].Globocandatabase,;

[2].赫捷，陈万青，中国肿瘤登记年报，全国肿瘤防治研究办公室；

[3].上海市疾病预防控制中心；

[4].孟晓鑫等,经直肠前列腺穿刺活检并发症分析，中华男科学，，1；

[5].AmericanCancerSocietyGuidelinesandPatientPages，

[6].EuropeanAssociationofUrology,prostatecancerpracticeguideline,.

[7].前列腺癌诊断治疗指南，中华泌尿外科学会，

[8].叶定伟,中华外科杂志,44(6),

[9].EmilScosyrevetal.Cancer.Mar1;(5):

[10].JuliaH.Hayes,JAMA.;(11):-.

[11].中华医学会健康管理学分会，ChinJhealthMnage,April,Vol.8,No.2

[12].Papsideroetal.Aprostatespecificantigeninseraofprostatecancerpatients[J].CancerRes,,40(10):-.

[13].RocheElecsysTotalPSApackageinsert.

[14].Catalonaetal.AmulticenterclinicaltrialevaluationoffreePSA.JUrol,,(1Pt2):-.

[15].Partinetal.Analysisofpercentfreeprostate-specificantigen[PSA]forprostatecancer.Urology,,48:55-61.

[16].张传宝，InternationalJournalofLaboratoryMedicine,,35(4)

作者：医院泌尿外科孙忠全

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