EAU分期分级系统与诊断

4.分期和分级系统

4.1病理分期

对于分期，推荐TNM分期(年第8版)。血管和淋巴管浸润有独立的预后意义。

4.2TNM的分级

恶性肿瘤的TNM分级是目前应用最广泛的癌症扩散程度分级方法(表4.1)。

表4.1:膀胱癌TNM分级

T-原发肿瘤

Tx原发肿瘤无法评估

T0无原发肿瘤的证据

Ta非侵袭性乳头状癌

Tis原位癌:又称“扁平癌”

T1肿瘤侵犯上皮下结缔组织

T2肿瘤侵犯肌层

T2a肿瘤侵犯浅肌层(内1/2)

T2b肿瘤侵犯深肌层(外1/2)

T3肿瘤侵犯膀胱周围组织:

T3a显微镜下肿瘤侵犯膀胱周围组织

T3b肉眼可见的肿瘤侵犯膀胱周围组织(膀胱外肿物)

T4肿瘤侵犯下列任一器官或组织:前列腺、精囊、子宫、阴道、盆壁和腹壁

T4a肿瘤侵犯前列腺、精囊、子宫或阴道

T4b肿瘤侵犯盆壁或腹壁

N-区域淋巴结

Nx区域淋巴结无法评估

N0无局部淋巴结转移

N1真骨盆区(髂内、闭孔、髂外、骶前)单个淋巴结转移

N2真骨盆区(髂内、闭孔、髂外、骶前)多个区域淋巴结的转移

N3髂总淋巴结转移

M-远处转移

M0无远处转移

M1a非区域淋巴结转移

M1b其他远处转移转移

5.诊断性评价

5.1初步诊断

5.1.1症状

无痛性血尿是最常见的主诉。其他临床症状包括尿急、排尿困难、加重的尿频，肿瘤进一步进展，出现盆腔疼痛以及与尿路梗阻相关的症状。

5.1.2体格检查

体格检查应包括经直肠及经阴道双合诊，在局部晚期肿瘤患者中，可能触及盆腔肿块。此外，麻醉下的双合诊检查应在膀胱TUR(TURB)之前和之后均进行，以评估是否有可触及肿块或肿瘤是否固定于盆壁。然而，考虑到膀胱切除术后双合诊检查与pT分期的差异(11%的临床分期超期，31%的临床分期不足)，对双合诊的解释需要谨慎。

5.1.3膀胱影像学检查

任何诊断性影像技术发现膀胱肿块的患者应进行膀胱镜检查，进行活检或肿物切除，以进行组织病理学诊断和分期。

5.1.4尿细胞学

尿液细胞学检查或膀胱冲洗脱落癌细胞检查在高级别肿瘤中具有很高的敏感性(证据水平:3)，在高级别恶性肿瘤或CIS病例中是一个有用的指标。

然而，尿细胞学检查阳性，可能是起源于泌尿道任何部位的肿瘤。细胞学标本的评估可能会受到细胞量低、尿路感染、结石或膀胱内灌注的干扰，但对于有经验的检查者，特异性超过90%(证据水平:2b)。然而，细胞学检查阴性，并不排除肿瘤。目前尚无诊断浸润性膀胱癌的特异性尿路标志物。

年发表一个标准化的尿细胞学检查报告系统，即“巴黎系统”，它重新定义尿细胞学诊断类别：

?尿液标本的充足性(充足性);

?高级别尿路上皮癌阴性(阴性);

?非典型尿路上皮细胞(AUC);

?怀疑为高级别尿路上皮癌(可疑);

?高级别尿路上皮癌(HGUC);

?低级别尿路上皮瘤变(LGUN)

5.1.5膀胱镜检查

最终，通过膀胱镜检查和切除组织的组织学评估来诊断膀胱肿瘤。如果通过计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)或超声(US)等影像学研究明确显示膀胱肿瘤，则可省略诊断性膀胱镜检查，患者可直接行TURB手术进行组织学诊断和切除。目前，尚无证据表明光动力诊断(PDD)在肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的标准诊断中的作用。

仔细描述膀胱镜检查结果是必要的。它应该包括肿瘤的位置、大小、数量和外观(乳头状或实性)，以及所有粘膜异常的描述。建议使用膀胱图例描述。

如果存在T1高级别肿瘤，可能会考虑使用PDD来识别是否合并存在原位癌（CIS）。CIS的存在可能导致治疗计划的改变(见7.1节)。光动力诊断对CIS的检测高度敏感，在有经验的检查者中，假阳性结果的发生率可能与常规白光膀胱镜检查相似。

5.1.6经尿道膀胱肿瘤切除术(浸润性膀胱癌)

TURB的目标是能够获得组织病理学诊断和分期，这需要在切除标本中包含膀胱肌层。

如果怀疑是肌层浸润性膀胱癌，则需要分别单独切除这部分肿瘤，包括肿瘤的外生部分、含有逼尿肌的膀胱基底部以及切除区域的边缘。至少切除较深部分标本单独放置在一个标记容器中，交由病理医生，使他们能够做出正确的诊断。在考虑行二次经尿道电切及排除CIS的情况下，PDD可以使用。

膀胱肿瘤侵及男性前列腺尿道已被报道。准确的风险尚不清楚,如果肿瘤位于膀胱三角区或膀胱颈部,伴随膀胱CIS,以及在多发肿瘤中，它的风险更高(证据水平:3)。明确侵犯前列腺尿道出现在最初的经尿道膀胱肿瘤电切时的病理或者膀胱全切术时的冰冻切片病理中。冰冻切片的阴性预测值更高，更准确。

5.1.7二次膀胱肿瘤切除术

在高级别非肌层浸润性肿瘤中，33-53%的患者存在残留病变。为了降低低分期的风险，经常需要再次行经尿道膀胱肿瘤切除术，以确定后续的治疗策略。

在膀胱切除前，诊断尿道肿瘤将导致尿道切除，这是一个新膀胱重建的禁忌症。

如果最初的TUR不包括对膀胱后唇(男性)或膀胱颈的活检(女性)，第二次切除时，冰冻切片应单独送病理医生。

5.1.8伴发前列腺癌

膀胱癌接受根治性膀胱切除术的患者中，21-50%患者发现前列腺癌。偶然发现的临床意义重大的前列腺腺癌并没有改变生存率。对于标本的病理报告应遵循EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG指南中关于前列腺癌的建议。

5.1.9初步评估为侵袭性膀胱肿瘤的证据和指南摘要

证据摘要

证据水平

膀胱镜检查对膀胱癌的诊断是必要的。

1

尿细胞学对于高级别肿瘤包括原位癌具有高敏感度。

2b

推荐意见

推荐等级

描述膀胱镜下肿瘤所有特点(位置、大小、数量和外观)和粘膜异常。使用膀胱图。

强

当存在或怀疑膀胱原位癌时,当细胞学检查阳性而没有膀胱肿瘤证据时,,或者当前列腺尿道可见异常时，为防止膀胱颈部肿瘤，应取前列腺尿道活组织检查。

强

如果最初没有采取活检时，第二次切除应取活检。

强

如果女性患者需要随后的原位新膀胱重建时，在手术前或膀胱镜检查时，需要获取膀胱颈或尿道边缘的情况(包括组织学评价。

强

在病理报告时,需详细说明肿瘤等级,肿瘤侵犯深度,是否存在固有层和肌肉组织标本。

强

(对于膀胱肿瘤的评估的一般信息,可参考EAU指南关于非肌层浸润膀胱癌部分)

5.1.10晚期和变异性膀胱癌治疗的EAU-ESMO共识声明

共识声明

在作出治疗方案时，区分脐尿管腺癌和非脐尿管腺癌亚型至关重要。

*只有符合所有三个利益相关者群体的先验共识的陈述才会被列出.(定义为≥70%同意和≤15%不同意，反之亦然)。

5.2MIBC分期的影像学检查

MIBC的治疗和预后取决于肿瘤的分期和分级。在临床实践中,CT和MRI是使用的成像技术。应用影像学对MIBC分期的目的是判断预后，为辅助治疗选择提供信息。肿瘤分期必须准确，以确保做出正确的治疗选择。MIBC分期所需的成像参数如下:

?局部肿瘤浸润程度;

?肿瘤扩散到淋巴结;

?肿瘤扩散到上尿路肿瘤和其他远处的器官(如肝、肺、骨、腹膜、胸膜和肾上腺)。

5.2.1MIBC局部分期

CT和MRI均可用于评估局部浸润，但不能准确诊断膀胱周围脂肪的镜下浸润(T2vs.T3a)。CT和MRI的主要目的是检测T3b或更高级别的疾病。

5.2.1.1MRI对浸润性膀胱癌局部分期的研究

与CT相比，磁共振成像具有较高的软组织对比分辨率，但空间分辨率较差。在多层CT可用之前的研究中，MRI被报道在局部评估中更准确。MRI对原发肿瘤分期的准确性从73%到96%(平均85%)不等。对17项研究的荟萃分析显示，术前3.0-T装置MRI联合弥散加权成像(DWI)鉴别T1肿瘤与T2肿瘤的敏感性为91%，特异性为96%。这些值比CT值高10-33%(平均19%)。动态增强对比MRI可能有助于区分膀胱肿瘤与周围组织，特别是在考虑保留器官的膀胱切除术的患者。磁共振成像可以评估活检后的反应，因为新血管形成的原因，肿瘤的强化比正常膀胱壁的强化更早。

年，以钆造影剂为基础的造影剂的使用与肾源性全身纤维化(NSF)之间建立了联系，后者可能导致致命的或严重削弱全身纤维化。肾功能受损的患者有发展成NSF的风险，应避免使用非离子线性以钆造影剂为基础的造影剂(钆双胺,钆喷酸葡胺和钆弗塞胺)。应该使用稳定的大环造影剂(钆布醇、钆特酸葡胺或钆特醇)。使用碘化造影剂的增强CT可作为一种替代方法(证据水平：4)。

5.2.1.2MIBC局部分期的CT成像

CT具有空间分辨率高、采集时间短、单次屏气覆盖范围广、不易受患者各种因素影响等优点。计算机断层扫描不能区分Ta至T3a期肿瘤，但它有助于检测对膀胱周围脂肪(T3b)和邻近器官的侵犯。CT在判断肿瘤外侵犯的准确性从55%到92%不等，并且随着肿瘤进展的加重而增加。

5.2.2MIBC淋巴结的影像学表现

单纯根据淋巴结大小评估淋巴结转移是有局限性的，CT和MRI均无法识别正常大小或最低限度的肿大淋巴结的转移。淋巴结转移的检测灵敏度低(48-87%)。特异性也低，因为淋巴结肿大可能是由于良性疾病。总的来说，CT和MRI在检测多种原发性盆腔肿瘤的淋巴结转移方面有相似的结果。经CT或MRI检查，盆腔淋巴结8mm及腹部淋巴结10mm(最大短轴直径)，应视为病理增大。

正电子发射断层摄影(PET)结合CT越来越多地应用于临床实践，其确切作用仍在评估中。

5.2.3上尿路尿路上皮癌(UTUC)

5.2.3.1CT尿路造影（CTU）

在现有成像技术中，CTU具有最高的诊断准确性。CTU对UTUC的敏感性为0.67-1.0，特异性为0.93-0.99。

高分辨率的快速薄层扫描各个方向图像，可以在多个平面查看，以帮助诊断而不损失分辨率。对于上皮“扁平病变”，无肿块效应或尿路上皮增厚，CT通常不可见。

伴有肾积水临床影像，与晚期疾病和较差的肿瘤预后相关。肿大淋巴结的存在是UTUC转移的高度预测。

5.2.3.2磁共振尿路造影(MRU)

MRU是指那些不能进行CT尿路造影的病人，通常是在放疗或碘造影剂禁忌时应用.对于2cm的肿瘤，注射造影剂后的MRU敏感度为0.75。以使用钆造影剂为基础的MRU应限制应用在严重肾功能损害的患者(肌酐清除率30毫升/分钟)，由于NSF的风险。对于UTUC的诊断和分期，CTU通常比MRU更受欢迎。

5.2.4淋巴结外的远处转移

任何治疗前，评估远处转移的存在是必要的。CT和MRI分别是检测肺和肝转移的首选诊断技术。骨和脑转移在侵袭性膀胱肿瘤中很少见。因此，除非患者有特定的症状或体征提示骨或脑转移，否则不常规进行骨扫描和附加的脑成像。磁共振成像对骨转移的诊断比骨显像更灵敏、更特异(证据水平:2b)。

5.2.5未来发展

文献中越来越多的证据表明，18F-氟脱氧葡萄糖(FDG)-正电子发射断层扫描(PET)/CT可能对转移性BC的分期具有潜在的临床应用价值，但目前尚无共识。在提出建议之前，还需要等待进一步试验结果。最近发表的第一项研究显示DWI较T2加权和DCE-MRI在评估MIBC诱导化疗的治疗反应方面具有更好的可行性。DWI的高特异性表明，它有助于准确预测完整的组织病理学反应，从而更好地选择保留膀胱的方案。仍需要等待前瞻性研究的结果。

5.2.6肌肉浸润性膀胱癌分期的证据总结及指导原则

证据摘要

证据水平

作为肌肉浸润性膀胱癌(MIBC)分期的一部分，影像学可提供有关预后的信息，并有助于选择最合适的治疗方法。

2b

目前，在MIBC中使用扩散加权成像(DWI)和18F-氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描(FDG-PET/CT)的数据不足，无法提出建议。

上尿路上皮癌的诊断依赖于CTU和输尿管镜检查。

2

推荐意见

推荐等级

对于确诊的MIBC患者，采用胸部、腹部和骨盆的计算机断层扫描(CT)作为最佳的分期方式。

强

应用CTU检查对上尿路进行评估并分期。

强

对于上尿路评估，仅在附加诊断会影响治疗决定的情况下才使用诊断性输尿管镜和活检。

强

因造影剂或辐射剂量的原因，无法行CT尿路造影时，应使用磁共振尿路造影。

强

使用CT或磁共振成像(MRI)对考虑接受根治治疗的患者进行局部晚期或转移性疾病的分期。

强

使用CT诊断肺转移。诊断腹部原位病变和远处转移时，CT和核磁共振成像通常是等效的

强

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