早读指南推荐骨科常用阿片类止痛药,1

阿片类镇痛药物如吗啡、羟考酮、芬太尼、曲马多等，及复方阿片类镇痛药物如氨酚羟考酮、氨酚待因、氨酚氢可酮、氨酚曲马多、洛芬待因等是临床常用止痛药物，可用于骨质疏松性疼痛、骨关节炎疼痛、慢性肌肉骨骼疼痛、骨质增生性疼痛、风湿性关节炎性疼痛、强直性脊柱炎性疼痛、肿瘤骨转移疼痛、神经病理性疼痛、伤害感受性疼痛等的治疗。那么，阿片类药物如何选用？不良反应有哪些？如何处理？今天早读进行全面讲解！

（一）阿片类药物在骨科、外科疾病中的使用

阿片类药物通过与外周及中枢神经系统（脊髓及脑）的阿片类受体结合发挥镇痛，包括强阿片类药物吗啡、羟考酮、芬太尼等，弱阿片类药物可待因、曲马多等，有口服、针剂和贴剂（如丁丙诺啡透皮贴、芬太尼透皮贴等）。复方阿片类药物主要由一种阿片类药物（如可待因、氢可酮、羟考酮、曲马多）和一种非甾体类抗炎药物（如对乙酰氨基酚、布洛芬）组成，可起协同镇痛、延长作用时间、减少药物不良反应等效果。

（二）阿片类药物的不良反应及处理策略

阿片类药物不良反应主要包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等，除便秘外，其他不良反应一般会随时间的推移而逐渐减轻。便秘是最常见且不可耐受的不良反应，通常会持续发生于治疗全过程；恶心、呕吐一般发生于使用初期，症状多在1-2周内缓解；皮肤瘙痒主要出现在使用初期，短期一般可耐受；阿片类镇痛药物使用的最初几天内可能出现头晕、嗜睡或过度镇静等，一般1周左右症状自行消失；呼吸抑制是最严重的不良反应。

（1）便秘

阿片类药物最常见且不可耐受的不良反应，通常会持续发生于阿片类药物镇痛治疗全过程，且90%以上者在使用过程中均会出现，同时随剂量增加便秘程度也逐渐加重。对使用阿片类药物者应早期防治便秘，目标为1-2d非强制性排便1次。

1）预防措施

足量饮水、适量运动、养成规律排便的习惯。可选用刺激性泻药如比沙可啶等，并根据症状调节饮食结构，调整刺激性泻药剂量。

2）注意事项

比沙可啶偶可引起明显的腹部绞痛，停药后可消失，长期服用可致结肠黑变病。禁用于6岁儿童及孕妇、急腹症、炎症性肠病者。服药前后2h不服牛奶或抗酸剂。

3）治疗措施

评估便秘的严重程度，合理增加刺激性泻药剂量。中重度便秘可增加其他类型的泻药如渗透性泻药（乳果糖、镁盐、聚乙二醇等）、润滑性泻药（液状石蜡、甘油等）、促肠液分泌药物（鲁比前列酮）、灌肠剂（磷酸钠、生理盐水等）或缓泻直肠栓剂等。泻药效果不佳时，可考虑外周作用的阿片受体拮抗剂，如甲基纳曲酮或纳洛酮。

此外，通便中成药也可酌情选用，包括行气导滞类（六味安消胶囊、木香槟榔丸、枳实导滞丸）、清热通便类（牛黄上清丸、牛黄解毒丸、牛黄清火丸、新清宁片、番泻叶冲剂）、益气滋阴类（麻仁润肠丸、麻仁软胶囊、苁蓉通便口服液）等。

4）注意事项

乳果糖（口服溶液）可能引起腹胀，通常继续治疗可消失，使用剂量高于推荐剂量时，可出现腹痛、腹泻，应减量。长期大剂量服用可致腹泻、电解质紊乱，需减量。禁用于半乳糖血症、肠梗阻、急腹症等，与其他导泻剂同用需谨慎。

过量用盐类药物可引起电解质紊乱，老年人及肾功能减退者慎用。

聚乙二醇（散）大剂量使用可能出现腹泻，少数有腹胀、腹痛、恶心等，停药24-48h可消失，随后可减少剂量继续治疗。禁用于小肠或结肠器质性疾病者、未诊断明确的腹痛症状及果糖不耐受者。

鲁比前列酮常见不良反应为恶心、腹泻等。

中性粒细胞或血小板减少者禁止使用直肠栓剂和（或）灌肠剂。

阿片受体拮抗剂不良反应包括血压升高或降低、心动过速、胃肠道紊乱、肝损害、头痛、眩晕、睡眠障碍、失眠、困倦、皮疹等。纳洛酮还可诱发心律失常、肺水肿、心肌梗死等，高血压、心功能不良者慎用。

（2）恶心呕吐

一般发生于阿片类药物的使用初期，症状多在1-2周内缓解。

1）预防措施

确保大便通畅，对既往有阿片类药物恶心呕吐史者，建议使用止吐药物进行预防性治疗。

2）治疗措施

可选用甲氧氯普胺或氟哌啶醇，必要时使用5-HT3受体拮抗剂如格拉司琼、昂丹司琼等。也可考虑其他替代药物，如奥氮平崩解片可用于肠梗阻者，也可考虑地塞米松。症状持续1周以上，经上述措施治疗仍未缓解者，需重新评估恶心、呕吐的原因及严重程度。

3）注意事项

老年体弱者长期使用甲氧氯普胺或氟哌啶醇，可能会致迟发性运动障碍。此外，甲氧氯普胺易透过血脑屏障，可阻断中枢多巴胺受体而致锥体外系反应，尤其是老年者，可致困乏、易激、震颤、面肌痉挛、迟发性运动障碍等帕金森样症状；阻断垂体多巴胺受体后，可引起高泌乳素血症，致乳房胀痛、泌乳及月经不调等；注射给药可能引起直立性低血压等。

5-HT3受体拮抗剂会引起便秘，需谨慎使用。先天性长QT间期综合征、潜在的心脏疾病如充血性心力衰竭及心动过缓和电解质异常（如低钾血症、低镁血症）者心律失常发生风险较高，已使用其他可能延长QT间期的药物（如奥氮平、氟哌啶醇）时，已经或可能发展为心脏传导间期尤其是QT间期延长时，5-HT3受体拮抗剂慎用。

糖皮质激素不良反应有代谢紊乱、诱发和加重感染、血压异常、出血倾向、体重增加、骨质疏松、自发性骨折、股骨头坏死等。禁用于活动性溃疡、十二指肠溃疡、新近胃肠吻合术后、严重的精神病史、较重的骨质疏松，抗微生物治疗未能控制的病毒、细菌、真菌感染者等。慎用于胃溃疡、胃炎或食管炎、高血压、充血性心衰、重症肌无力、糖尿病、甲减、骨质疏松、高脂蛋白血症、癫痫、情绪不稳定和有精神病倾向、肝功能损害、肾功能损害或结石等。

（3）皮肤瘙痒

主要出现在使用阿片类药物的初期，短期一般可耐受。

1）治疗措施

可选用抗组胺药物如苯海拉明、西替利嗪等，可加用小剂量阿片受体混合激动-拮抗剂（纳布啡等）。可持续静脉输注纳洛酮（0.25-1.00μg·kg-1·h-1，从最低剂量开始滴定，剂量过大将拮抗镇痛效果，也可使用5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼等）。局部使用止痒剂，皮肤干燥者使用凡士林、羊毛脂等润肤剂。

2）注意事项

抗组胺药物不良反应有胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛、食欲减退等；

中枢抑制如镇静、嗜睡、困倦、乏力、幻觉、警觉性下降、烦躁不安、紧张、焦虑、失眠、头痛、头晕、缺乏协调和颤抖等，并可减少快速动眼期睡眠，可能致学习能力下降；

抗胆碱效应如口干、眼干、呼吸道分泌物黏稠、便秘、心律失常、升高眼压、视力模糊、散瞳、勃起功能障碍、尿潴留及排尿困难等，也会影响神经元或神经-肌肉接头的传导而致神经功能一过性紊乱和注意力不集中等；

心脏反应如QT间期延长、窦性心动过缓、室性心动过速、室上性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、心房纤颤等；

其他有头昏、体位性低血压、转氨酶升高、肝炎、支气管痉挛、血管性水肿、光敏感、瘙痒、荨麻疹、感觉异常、肌颤、肌痛、关节痛、水肿、惊厥、易激惹、癫痫发作、情绪紊乱、精神运动性损伤、面部潮红、吐字不清等。高空作业者、驾驶员、机械操作人员禁用或慎用；

闭角型青光眼、尿潴留、前列腺增生、前列腺肥大、幽门十二指肠梗阻者慎用。

（4）过度镇静

阿片类药物使用的最初几天内可能出现头晕、嗜睡或过度镇静等，一般1周左右症状自行消失。若出现镇静及嗜睡并持续2-3d以上时应排除其他原因，如严重疲劳、脑转移、感染、脱水、高钙血症及使用其他镇静药物等。

《成人手术后疼痛处理专家共识》（年）中指出，轻度镇静常可发生。如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静，并警惕呼吸道梗阻或呼吸抑制的发生。

1）治疗措施

症状较轻者避免大幅度活动如突然坐起、站起等，使用浓茶、咖啡等饮食调节，兴奋剂治疗可选用咖啡因、哌甲酯、右苯丙胺等。症状持续1周以上，经上述措施治疗仍未缓解者，需重新评估过度镇静的原因及严重程度。

2）注意事项

兴奋剂尽可能不在下午以后使用，以避免夜间失眠。

（5）谵妄

必要时使用抗精神病药物如氟哌啶醇、奥氮平、利培酮等，应排除引起谵妄的其他原因如感染、高钙血症、中枢神经系统疾病、脑转移及其他精神药物等。

注意事项：心电监测QTc间期是否延长。长时间服用因消除半衰期长，可能需降低剂量。

（6）运动和认知障碍

稳定剂量的阿片类药物（2周）可能不会影响运动和认知障碍，但在滴定期间应予以监测，并警惕驾驶障碍。

《成人手术后疼痛处理专家共识》（年）中指出，长时间大剂量使用阿片类药物有可能致认知功能减退，偶可出现谵妄，可给予氟哌利多1-1.25mg治疗。

（7）肌僵、肌阵挛和惊厥

肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物及长期使用吗啡治疗，尤其是大剂量长期治疗时。可使用中枢性松弛药物巴氯芬，或阿片受体拮抗剂。

肌阵挛通常是轻度的和自限性的，困倦和轻度睡眠状态下更易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态。阿片受体拮抗剂对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶的代谢产物去甲哌替啶本身有致痉作用，故对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。

（8）眩晕

可引起眩晕，可选用抗组胺药物苯海拉明、美克洛嗪，其主要通过抑制神经递质而发挥作用，可使用镇静催眠药物。

（9）呼吸抑制

阿片类药物最严重的不良反应，其主要通过μ受体产生，与抑制脑干的呼吸中枢，降低呼吸中枢对CO2张力的敏感性有关。呼吸抑制的临床表现为针尖样瞳孔，呼吸次数减少（8次/分）和（或）潮气量减少，潮式呼吸，紫绀，嗜睡甚至昏迷，骨骼肌松弛，皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压。老年、慢性阻塞性肺疾病和合用镇静剂者，易发生呼吸抑制。

1）预防措施

规律用药，小剂量开始，后根据病情逐渐加量。年老体弱者、严重心肺功能不全者使用时应密切观察呼吸、神志、精神状态等。

2）治疗措施

给予1mL纳洛酮（0.4mg/mL）加入生理盐水稀释至10mL，每30-60s静脉给药1-2mL，直到症状改善，必要时每2-3分钟重复给药，若10min内仍无效且纳洛酮给药总量达到1mg，需重新评估呼吸抑制的原因及严重程度。因纳洛酮半衰期短，对半衰期长的阿片类药物，可考虑静脉持续输注纳洛酮，同时防止过度拮抗导致疼痛复发。

（10）其他

如口干、腹胀、多汗、尿潴留、缩瞳、体温下降、焦虑、抑郁、免疫功能抑制及耐受、精神依赖（见于长期使用阿片类药物者），其中缩瞳缩瞳与μ和κ受体激动有关，长期使用者可能发生耐受，增加剂量仍可表现为瞳孔缩小；体温下降是阿片类药物可诱发血管扩张，改变下丘脑体温调节机制而致。

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