第十次广东省男科学术研讨会老生常谈前列

前列腺增生是老生常谈的泌尿男科常见病，治疗手段目前从药物到手术非常成熟。但我们要不忘初心，选择最好的解决方案:解决前列腺增生问题的根本目的是解除排尿梗阻！我在广东省第十次男科年会上介绍年AUA前列腺增生诊治的新视点！

一、药物治疗

BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗的总体目标。

1．α-受体阻滞剂

（1）α-受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性：α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将α-受体阻滞剂分为非选择性α受体阻滞剂（酚苄明，Phenoxybenzamine）、选择性α1受体阻滞剂（多沙唑嗪Doxazosin、阿呋唑嗪Alfuzosin、特拉唑嗪Terazosin）和高选择性α1受体阻滞剂（坦索罗辛Tamsulosin-α1Aα1D，萘哌地尔Naftopidil-α1Dα1A）。

（2）推荐意见：α-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗。可以选择萘哌地尔等应用于BPH的治疗。

（3）临床疗效：α-受体阻滞剂临床用于治疗BPH引起的下尿路症状始于二十世纪七十年代[6]。Djavan和Marberger的Meta分析结果显示：与安慰剂相比，各种α1-受体阻滞剂能显著改善患者的症状，使症状评分平均改善30%～40%、最大尿流率提高16%～25%[7]。最初采用的酚苄明具有明显的副作用，因而难以被患者接受。

α-受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善，但采用I-PSS评估症状改善应在用药4～6周后进行。连续使用α-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用[8]。一项关于坦索罗辛治疗BPH长达6年的临床研究结果表明α-受体阻滞剂长期使用能够维持稳定的疗效[9]。同时MTOPS研究也证实了单独使用α-受体阻滞剂的长期疗效[10]。

BPH患者的基线前列腺体积和血清PSA水平不影响α-受体阻滞剂的疗效，同时α-受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平。美国泌尿外科学会BPH诊疗指南制定委员会采用特殊的Bayesian技术进行总结的结果显示，各种α-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。如坦索罗辛引起心血管系统副作用的发生率较低，但是逆行射精的发生率较高[11]。

（4）α-受体阻滞剂治疗急性尿潴留：临床研究的结果显示急性尿潴留BPH患者接受α-受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。

（5）副作用：常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。

（6）BPH患者膀胱过度活动症（OAB）的治疗：对于表现为OAB症状的BPH患者，可以采用α-受体阻滞剂加用抗胆碱能制剂的治疗。临床研究显示，对于选择性患者，在使用α-受体阻滞剂的基础上加用抗胆碱能制剂（如托特罗定、索利那新）可以显著改善患者的OAB症状以及生活质量，同时不增加急性尿潴留的发生风险[12-13]。必要时参照OAB临床诊治指南。

2．5-α还原酶抑制剂

（1）作用机制：5-α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的。

目前在我国国内应用的5-α还原酶抑制剂包括非那雄胺（Finasteride）、度他雄胺（Dutasteride）和依立雄胺(Epristeride)。非那雄胺和依立雄胺为II型5-α还原酶抑制剂，度他雄胺为I型和II型5-α还原酶的双重抑制剂。

（2）推荐意见：5-α还原酶抑制剂适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。对于具有BPH临床进展高危性的患者，5-α还原酶抑制剂可用于防止BPH的临床进展，如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险，同时也应充分考虑该类治疗带来的副作用和较长的疗程。

（3）临床疗效：临床试验的结果证实了非那雄胺的效果，缩小前列腺体积达20%～30%，改善患者的症状评分约15%，提高尿流率约1.3～1.6ml/s，并能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低50%左右[14-15]，同时还能显著降低前列腺癌的发生率[16]。研究表明非那雄胺对前列腺体积较大和/或血清PSA水平较高的患者治疗效果更好[17]。非那雄胺的长期疗效已得到证实，随机对照试验的结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效持续稳定[18]。

临床研究证实度他雄胺缩小前列腺体积20%-30%，改善患者的症状评分约20-30%，提高尿流率约2.2-2.7ml/s，能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险分别降低57%和48%[19-21]，同时能显著降低前列腺癌的发生率[22]。

多项研究显示非那雄胺能减少BPH患者血尿的发生率。研究的资料显示经尿道前列腺电切术前应用非那雄胺（5mg/日，4周以上）能减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量[23-24]。

（4）副作用：5-α还原酶抑制剂最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等[25]。

（5）5-α还原酶抑制剂影响血清PSA水平：5-α还原酶抑制剂能降低血清PSA的水平，持续服用一年可使PSA水平减低50%。对于应用5-α还原酶抑制剂的患者，将其血清PSA水平加倍后，不影响其对前列腺癌的检测效能[26]。

3．联合治疗联合治疗是指联合应用α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂治疗BPH。

（1）推荐意见：联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。

（2）临床疗效：目前的研究结果证实了联合治疗的长期临床疗效。MTOPS[10]和CombAT[21]的研究结果显示，α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂的联合治疗显著降低BPH临床进展的危险,长期疗效优于单药治疗。

4．植物制剂植物制剂（phytotherapeuticagents）如普适泰等适用于BPH及相关下尿路症状的治疗。有研究结果提示其疗效和5-α还原酶抑制剂及α-受体阻断剂相当、且没有明显副作用[27-28]。但是植物制剂的作用机制复杂，难以判断具体成分生物活性和疗效的相关性。以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动植物制剂在BPH治疗中的临床应用有着积极的意义。

5.中药中医药对我国医药卫生事业的发展以及中华民族的健康具有不可磨灭的贡献。目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多，请参照中医或中西医结合学会的推荐意见开展治疗。

6.药物治疗的个体化原则

BPH药物治疗应针对患者的症状、进展风险及治疗反应等因素，在药物剂量、疗程、联合用药等方面考虑个体化治疗。

不同个体对a受体阻滞剂的反应不同，治疗剂量和疗程也存在差异。在治疗剂量方面，可采用剂量滴定来确定a受体阻滞剂的最佳治疗剂量[29-30]；在疗程方面，对于症状明显、临床进展危险较大的患者采用α受体阻滞剂+5α-还原酶抑制剂的联合治疗，建议疗程不短于一年[31]。

二、外科治疗

1.外科治疗目的BPH是一种临床进展性疾病，部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对生活质量所致的影响和并发症。

2.外科治疗适应证重度BPH的下尿路症状已明显影响患者生活质量时可选择外科治疗[1,2]，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，可以考虑外科治疗。

当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：①反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；②反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效；③反复泌尿系感染；④膀胱结石；⑤继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。

BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。

残余尿量的测定对BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的参考价值，但因其重复测量的不稳定性、个体间的差异以及不能鉴别下尿路梗阻和膀胱收缩无力等因素，目前认为不能确定可以作为手术指征的残余尿量上限。但如果残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗。

泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。

3．外科治疗方式BPH的外科治疗包括一般手术治疗、激光治疗以及其他治疗方式。BPH治疗效果主要反映在患者主观症状（如I-PSS评分）和客观指标（如最大尿流率）的改变。治疗方法的评价则应考虑治疗效果，并发症以及社会经济条件等综合因素。

（1）一般手术：经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术（transurethralresectionoftheprostate，TURP）、经尿道前列腺切开术（transurethralincisionoftheprostate，TUIP）以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的“金标准”[1,2]。各种外科手术方法的治疗效果与TURP接近或相似，但适用范围和并发症有所差别。作为TURP或TUIP的替代治疗手段，经尿道前列腺电汽化术（transurethralelectrovaporizationoftheprostate,TUVP）和经尿道前列腺等离子双极电切术（bipolartransurethralPlasmaKineticProstatectomy，TUPKP）目前也应用于外科治疗。所有上述各种治疗手段均能够改善BPH患者70%以上的下尿路症状。

1）TURP主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症（经尿道电切综合征，TUR-Syndrome）发生率约2％，危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等[1,2]。TURP手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加。需要输血的几率约2%～5％。术后各种并发症的发生率[1,2-6]：尿失禁约1%～2.2％，逆行射精约65%～70%,膀胱颈挛缩约4％。尿道狭窄约3.8%。

2）TUPKP是使用等离子双极电切系统，术中出血及TURS发生减少[6－7]。等离子电切环带有两个电极,电流通过两个电极产生回路将电极周围的介质(0.9%的氯化钠溶液)电离成等离子束,并使靶组织内分子键断裂从而将靶组织切割[3]。切割的靶组织表面温度为40~70℃,凝固焦化组织深度在1mm以内,热穿透效应低,对周围组织损伤小[4]，离子束能使组织产生0.3~1.0mm的均匀凝固层,切割的同时止血效果良好,可明显减少术中出血量，等离子的双极切割减少了对心脏电生理的影响，在临床上广为应用。

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